一個病人已經住院后的患有中風死亡后，無意中注入芬太尼。

雖然患者的狀況在第一次得到改善，他后來開發(fā)了吞咽困難。 之后吸食物和遭受急性呼吸道被逮捕，患者被放置在一個呼吸機，在這期間他被注射鎮(zhèn)靜劑通過靜脈注射(IV)芬太尼注(10克/毫升)連接到1的多頻道上的一個智能輸液泵。 在接下來的幾天，病人收到芬太尼，范圍從25至100克，每小時，隨劑量滴定的每日需要鎮(zhèn)靜作用。 幾天后，病人的醫(yī)生終止芬太尼輸液在上午，希望能夠extubate的患者，當天下午。 泵道注入芬太尼被關閉，但是灌輸容器被留在原地和保持連到患者的四線。

當天晚些時候，能輸液泵報警走了，提醒從業(yè)人員，包林格氏乳酸林格，這是通過注入一個不同的泵通道，為接近完成。 一名護士填補為患者的主要護士回答了泵的警報，關閉對應的泵道，檢索新的乳酸林格林格的灌注，連接到正確的泵通道，并且編程所灌輸正確的。 然而，她無意重新啟動的芬太尼輸，而不是林格氏乳酸林格液。 盡管泵報警去了,護士沉默了它，認為它發(fā)生了意外。 一個晚上的護士照顧病人也沒有注意到，芬太尼，不是林格氏乳酸林格的，是注入. 率的芬太尼注沒有披露。

幾個小時以后，患者的血壓已顯著下降，以及錯誤認識。 雖然芬太尼輸液然后迅速停止，長期低血壓引起通過芬太尼灌注引起的嚴重的腦以及機構缺氧，最終導致的患者正在拆除生命支持幾天之后。

安全做法的建議

雖然研究所為安全的藥物治療做法(ISMP)沒有額外的細節(jié)，比其他的什么可以收集通過新聞媒體，有幾個減少風險戰(zhàn)略，可能具有防止這一錯誤。

改變的轉變核查。   需要迎面而來的護士以驗證所有分配給他們的病人的注入，追蹤的線和檢查設置泵和灌輸?shù)臉撕?，然后匹配的每個訂單。 迎面而來的護士和護士完成她的轉變應該執(zhí)行這個核查過程中在一起。

斷開和放棄所有中止或舉辦灌輸袋/注射器 . 停止或持有的注入，應該立即從泵，斷的病人，并放棄。 一個停止輸液不應設定了通過停止輸液泵，保持連到患者和/或掛在患者的四極在床邊。 此外，管應當改變，以確保沒有殘留藥物留可能無意中給予作為推當?shù)墓苁怯靡怨芾砥渌后w和藥物。